Gỡ vướng trong thanh toán BHYT với thuốc điều trị ung thư

Tại Hội thảo phổ biến Thông tư số 37/2024/TT-BYT ngày 16/11/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế và xin ý kiến Danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (Thông tư 37/TT-BYT/2024) do Bộ Y tế vừa tổ chức, một số cơ sở y tế còn băn khoăn về một số quy định liên quan việc thanh toán BHYT với thuốc điều trị ung thư.

Theo đại diện Bệnh viện Đa khoa Hùng Vương, tỉnh Phú Thọ, Thông tư 37/TT-BYT/2024 có hiệu lực từ 1/1/2025, quy định cơ sở y tế phải có bác sĩ chuyên ngành ung thư thì được sử dụng thuốc hóa chất điều trị ung thư hoặc cơ sở y tế có bác sĩ ngoại ung thư nhưng không có chứng chỉ điều trị ung thư thì sau khi mổ xong cho bệnh nhân, sẽ phải chuyển bệnh nhân sang cơ sở khác điều trị thuốc hóa chất.

Vì vậy, Bệnh viện đang băn khoăn với quy định này. Trong trường hợp trên, cơ sở y tế hoàn toàn có thể hội chẩn trực tuyến với các bệnh viện tuyến trên để đưa ra hướng điều trị phù hợp cho bệnh nhân, hoặc cơ sở y tế có thể mời bác sĩ trực tiếp đến hội chẩn cho người bệnh.

Về nội dung này, chia sẻ tại hội thảo, bà Vũ Nữ Anh, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT, Bộ Y tế cho biết, quy định đang chia 2 loại gồm thuốc điều trị ung thư và thuốc không điều trị ung thư.

Thông tư 37 đã mở rộng hơn theo hình thức cơ sở y tế có chuyên khoa ung thư hoặc có bộ phận chuyên môn về điều trị ung thư, đã phê duyệt kỹ thuật dịch vụ điều trị ung thư thì có quyền sử dụng thuốc điều trị ung thư và được BHYT thanh toán. Tuy nhiên, thuốc điều trị ung thư sẽ được sử dụng theo tỷ lệ, điều kiện cụ thể tại danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

Bà Nữ Anh cho biết với gần 80 hoạt chất điều trị ung thư trong danh mục thuốc được BHYT chi trả, các cơ sở y tế cũng cần căn cứ vào điều kiện ghi chú tại Danh mục thuốc để sử dụng và thanh toán BHYT.

Với hình thức khám ch??a b??nh từ xa, bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế, Bộ Y tế cho biết, nếu các cơ sở y tế có hợp đồng hợp tác chuyên môn với nhau, bác sĩ tuyến trên có hội chẩn và chỉ định thuốc cho bệnh nhân, bác sĩ tuyến dưới sử dụng thuốc phù hợp với bệnh nhân theo chỉ định thì vẫn được BHYT thanh toán.

Trường hợp mời bác sĩ trực tiếp đến cơ sở y tế để hội chẩn và điều trị cho bệnh nhân, Thông tư chưa quy định cụ thể chi tiết, vì vậy Vụ Bảo hiểm y tế sẽ tiếp tục nghiên cứu và đưa vào hướng dẫn trong các hướng dẫn tiếp theo.

Tại Hội thảo, ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng nhìn nhận một số vư??ng m???c mà các cơ sở y tế đưa ra. Chẳng hạn, phạm vi thanh toán thuốc vẫn thực hiện theo Danh mục thuốc ban hành kèm Thông tư 20/2022/TT-BYT.

Tuy nhiên, theo quy định này thì cơ sở y tế được phê duyệt danh mục dịch vụ truyền hoá chất thì dịch vụ này được BHYT thanh toán có kèm theo hoá chất không hay chỉ thanh toán kỹ thuật truyền.

Còn dùng hoá chất thì phải kèm điều kiện như hoá chất đó được sử dụng ở bệnh viện hạng 2 hay hạng 3. Các vấn đề này cũng sẽ được các cơ quan chức năng cập nhật trong các hướng dẫn tiếp theo.

Thông tin tại hội thảo cho biết đến trước ngày 15/11, Vụ BHYT nhận được hồ sơ 75 thuốc có đề xuất bổ sung mới với 25 nhóm tác dụng. Trong đó, nhiều nhất là thuốc điều trị ung, điều trị đích có chi phí lớn chiếm đến gần 1/3.

Theo GS. TS Trần Văn Thuấn, Thứ trưởng Bộ Y tế, trong những năm qua, thuốc luôn là cấu phần quan trọng và luôn chiếm tỷ lệ chi lớn trong tổng chi phí khám, ch??a b??nh bảo hiểm y tế. Hiện nay, việc ban hành danh mục và quy định về thanh toán bảo hiểm y tế đối với thuốc đang được thực hiện theo Thông tư số 20/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Sau gần 2 năm triển khai thực hiện, Thông tư số 20/2022/TT-BYT cũng bộc lộ một số vấn đề vư??ng m???c, đòi hỏi cần phải sửa đổi, bổ sung, điều chỉnh cho phù hợp với tình hình thực tế.

Để có cơ sở pháp lý rõ ràng, công khai, minh bạch trong việc xây dựng, cập nhật danh mục thuốc bảo hiểm y tế, ngày 16/11/2024, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 37/2024/TT-BYT quy định nguyên tắc, tiêu chí xây dựng, cập nhật, ghi thông tin, cấu trúc danh mục và hướng dẫn thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Các cơ sở khám bệnh, ch??a b??nh được sử dụng toàn bộ các thuốc trong danh mục, phù hợp với phạm vi hoạt đ??ng chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, không phân biệt hạng bệnh viện hay cấp chuyên môn kỹ thuật. Trong đó, trừ những trường hợp có ghi chú quy định, điều kiện về cơ sở khám bệnh, ch??a b??nh hoặc cấp chuyên môn kỹ thuật hoặc yêu cầu chuyên môn về sử dụng thuốc.

Quy định này sẽ khuyến khích cơ sở khám bệnh, ch??a b??nh phát triển chuyên môn, kỹ thuật; thu hút nhân lực và khuyến khích phát triển năng lực của cán bộ y tế, đặc biệt tạo điều kiện phát triển cho y tế cơ sở do bảo đảm tính công bằng trong tiếp cận và chi trả bảo hiểm y tế đối với thuốc, góp phần hạn chế tình trạng người bệnh lựa chọn đi khám bệnh, ch??a b??nh tại các cơ sở khám bệnh, ch??a b??nh cấp chuyên môn kỹ thuật cao, giảm tình trạng quá tải tại một số cơ sở khám bệnh, ch??a b??nh cấp chuyên môn kỹ thuật cao.

Theo đó, Thông tư 37 đã bổ sung các quy định mới và sửa đổi một số quy định về hướng dẫn thanh toán thuốc để bảo đảm phù hợp với Luật Khám bệnh, ch??a b??nh và tăng cường tiếp cận thuốc, linh hoạt trong hướng dẫn thanh toán cho người bệnh, tạo điều kiện cho cơ sở khám bệnh ch??a b??nh được chi trả những chi phí thuốc mà trước kia chưa được thanh toán do chưa có hướng dẫn cụ thể. Từ đó, góp phần bảo đảm quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời tạo cơ chế tài chính thúc đẩy sự phát triển của các cơ sở khám bệnh, ch??a b??nh.

Dự kiến trong quý I/2025 Bộ Y tế sẽ xây dựng và ban hành Thông tư danh mục thuốc thay thế Thông tư số 20/2022/TT-BYT, trong đó tập trung rà soát, cập nhật quy định sử dụng thuốc theo hạng bệnh viện, tuyến chuyên môn kỹ thuật đ?? phù hợp với cấp chuyên môn kỹ thuật theo quy định tại Luật Khám bệnh, ch??a b??nh năm 2023./.